Bitte Name der Fakultät und des Instituts/des Fachbereichs eintragen.

Bitte Name des Antragstellers/des Projektleiters eintragen.

Ansprechpartner für eventuelle Rückfragen:

Bitte Name des Ansprechpartners eintragen.

Telefon: Bitte Telefonnummer des Ansprechpartners angeben.

Einwilligungserklärung

Titel der Studie: Bitte Titel der Studie angeben.

Ich (Name des Teilnehmers /der Teilnehmerin in Blockschrift)

__________________________________________________________________________________

bin Bitte wählen Sie die Form der Aufklärung aus. über die Studie und den Versuchsablauf aufgeklärt worden. Ich willige ein, an Bitte in groben Zügen eintragen, worin die unterzeichnende Person einwilligt..

Sofern ich Fragen zu dieser vorgesehenen Studie hatte, wurden sie von

Herrn/Frau _______________________ vollständig und zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Auswahl der Variante - Hinweis: Verwenden Sie entweder die Variante „Kodierliste“ oder die Variante „Persönliches Codewort“ und löschen Sie den nicht verwendeten Teil aus dem Dokument.:

[Variante „Kodierliste“]

Mit der beschriebenen Erhebung und Verarbeitung der Daten Bitte hier genau definieren, welche Daten erhoben werden und bei Gesundsheitsdaten, diese konkret benennen. bin ich einverstanden. Die Aufzeichnung und Auswertung dieser Daten erfolgt pseudonymisiert im Bitte Name des Forschungsinstituts angeben., unter Verwendung einer Nummer und ohne Angabe meines Namens. Es existiert eine Kodierliste auf Papier, die meinen Namen mit dieser Nummer verbindet. Diese Kodierliste ist nur den Versuchsleitern und dem Projektleiter zugänglich, das heißt, nur diese Personen können die erhobenen Daten mit meinem Namen in Verbindung bringen. Nach Abschluss Wählen Sie ein Element aus., spätestens am Bitte wählen Sie das Datum aus., wird die Kodierliste gelöscht. Meine Daten sind dann anonymisiert. Damit ist es niemandem mehr möglich, die erhobenen Daten mit meinem Namen in Verbindung zu bringen. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis zur Aufbewahrung bzw. Speicherung dieser Daten widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Ich bin darüber informiert worden, dass ich jederzeit eine Löschung all meiner Daten verlangen kann. Wenn allerdings die Kodierliste bereits gelöscht ist, kann mein Datensatz nicht mehr identifiziert und also auch nicht mehr gelöscht werden. Meine Daten sind dann anonymisiert. Ich bin einverstanden, dass meine anonymisierten Daten zu Forschungszwecken weiterverwendet werden können und mindestens 10 Jahre gespeichert bleiben.

[mit Zusatzvereinbarung für künftige Kontaktaufnahmen im Rahmen dieser Studie]

Ich gebe mein Einverständnis, dass im Falle einer Fortführung dieser Studie oder von Anschlussstudien die Kodierliste weiterhin für die Dauer von fünf Jahren aufbewahrt wird und ich für Anschlussstudien kontaktiert werden darf. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis zur Aufbewahrung bzw. Speicherung dieser Daten widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Ich bin darüber informiert worden, dass ich jederzeit eine Löschung all meiner Daten verlangen kann. Wenn allerdings die Kodierliste bereits gelöscht ist, kann mein Datensatz nicht mehr identifiziert und also auch nicht mehr gelöscht werden.

O JA	O NEIN.

oder

[Variante „Persönliches Codewort“]

Mit der beschriebenen Erhebung und Verarbeitung der Daten Bitte hier genau definieren, welche Daten erhoben werden und bei Gesundsheitsdaten, diese konkret benennen. bin ich einverstanden. Die Aufzeichnung und Auswertung der Daten erfolgt anonymisiert im Bitte Name des Forschungsinstituts angeben., d. h. unter Verwendung eines persönlichen Codewortes, das ich selbst erstellt habe und das nur ich kenne. Das heißt, es ist niemandem möglich, meine Daten mit meinem Namen in Verbindung zu bringen. Das Blatt, auf dem ich dieses Codewort erstellt habe, befindet sich in meinem Besitz. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis zur Aufbewahrung bzw. Speicherung meiner Daten widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen. Ich bin darüber informiert worden, dass ich jederzeit eine Löschung all meiner Daten verlangen kann. Ich bin einverstanden, dass meine anonymisierten Daten zu Forschungszwecken weiterverwendet werden können und mindestens 10 Jahre gespeichert bleiben.

Ich bin darüber informiert, dass mein Name, meine Anschrift und meine Telefonnummer nur auf dieser Einwilligungserklärung stehen.

[Rückmeldung von Ergebnissen]

Ich bin daran interessiert, etwas über die grundsätzlichen Ergebnisse der Studie zu erfahren, und bitte hierzu um Übersendung entsprechender Informationen.

O JA	O NEIN.

Ort, Datum & Unterschrift des Teilnehmers:	Name des Teilnehmers in Druckschrift:

___________________________________________	_____________________________________

Ort, Datum & Unterschrift des Ansprechpartners:	Bitte geben Sie den Namen des Ansprechpartners an.:

___________________________________________	_____________________________________

Bei Überweisung der Vergütung Angabe der Kontoverbindung

Kontoinhaber(in):	____________________________________________________________

IBAN:	__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

BIC:	__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Bank, Ort:	____________________________________________________________

Bei Fragen oder anderen Anliegen kann ich mich an folgende Personen wenden:

Ansprechpartner:
Vorname und Nachname des Ansprechpartners.

Bitte geben Sie die Dienstanschrift des Ansprechpartners an.

Bitte geben Sie die dienstliche Telefonnummer des Ansprechpartners an.

Bitten geben Sie die E-Mail-Adresse des Ansprechpartnerss an.

Antragsteller/Projektleiter:
Vorname und Nachname des Antragstellers/des Projektleiters.

Bitte geben Sie die Dienstanschrift des Antragstellers/des Projektleiters an.

Bitte geben Sie die dienstliche Telefonnummer des Antragstellers/des Projektleiters an.

Bitten geben Sie die E-Mail-Adresse des Antragstellers/des Projektleiters an.